Nama Pemohon
NIK
Alamat Lengkap
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
Peruntukan Instalasi Rumah TanggaBisnisIndustriSekolahKesehatanRumah IbadahKantorLainnya
Daya PLN (VA)
Titik Koordinat (Link Google Maps) atau (isi angka 0)
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh instalasi pemanfaatan tenaga listrik dengan data di atas TELAH SESUAI. Segala resiko yang timbul dari instalasi tersebut merupakan tanggung jawab pemilik instalasi sepenuhnya.